特定施設等構造等変更届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　
　　
この届出の取扱者　職名及び氏名(電話番号)　　　

　　東金市環境保全条例第17条第1項・第25条第1項・第40条第1項・第58条第1項・第68条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

変更事項
(該当するものを○で囲むこと)	1　特定施設等の種類及びその種類ごとの数
2　特定施設等の構造
3　特定施設等の使用の方法
4　公害の防止又は処理の方法	
工場等の名称	(電話番号　　　　　)	
工場等の所在地	(郵便番号　　　　　)	
※　特定施設の種類	　	
※　特定施設の概要	　	
備考
　1　※印の欄については、別記第1号様式の別紙1から別紙6までのうち届出に係る特定施設の区分に応じて選択したものによることとし、変更のある部分については、変更前及び変更後の内容を対照させて記入すること。
　2　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4とすること。