特定施設等設置(使用等)届

年　　月　　日　　

　(宛先)　東金市長

届出者　住所(所在地)　　　　　　　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)　　　　　　
　　
この届出の取扱者　職名及び氏名(電話番号)　　　

　　東金市環境保全条例第17条第1項・第23条第1項・第24条第1項・第37条第1項・第39条第1項・第55条第1項・第57条第1項・第66条第1項・第67条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。

届出に係る特定施設等の区分	1　地盤の沈下及び地下水位の著しい低下
2　対象物質等の使用等
3　騒音
4　振動
5　悪臭
6　先端技術関係施設	
工場等の名称	(電話番号　　　　　)　	
工場等の所在地	(郵便番号　　　　　)　	
※	特定施設等の種類	別紙のとおり	環境保全のための組織及び担当者の職氏名	　	
※	特定施設等の構造	別紙のとおり	常時勤務する従業員の数	人	
※	特定施設等の使用の方法	別紙のとおり	工場等の敷地面積	m2	
※	公害の防止又は処理の方法	別紙のとおり	工場等の建築面積	m2	
業種及び主な生産品目	　	工場等の所在地の用途地域	　	
資本金若しくは出資金又は資産の総額	万円	通常の始業及び終業時刻	時　　分から
時　　分まで	
添付書類	1　工場等の位置図及び敷地の周囲100メートルの見取図
2　特定施設等を設置する者が法人である場合にあっては、その法人の組織図	
備考
　1　※印の欄については、別紙1から別紙6までのうち、届出に係る特定施設等の区分に応じて選択したものによること。
　2　用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本産業規格A4とすること。　
別紙1
地盤沈下及び地下水位の著しい低下の防止に係る施設等の概要

種類	　	
構造	着工予定
設置	年月日	年　　月　　日	
	使用開始予定年月日	年　　月　　日	
	揚水設備の構造	井戸の深度
(m)	地表面下	
		井戸の口径
(mm)	　	
		ストレーナーの位置(ストレーナーが2以上あるときは、各々記入すること)	地表面下
mから　　　　　mまで
mから　　　　　mまで
mから　　　　　mまで	
	揚水機	種類	　	
		型式	　	
		原動機の定格出力(kw／h)	　	
		吐出口の断面積
(cm2)	　	
		能力(m3／分)
(揚程(m))	　	
	その他参考となる事項	　	
使用の方法	地下水の用途	　	
	使用時期	　	
	1日の使用時間	時　　　分から　　　時　　　分まで	
	年間稼動日数(日)	　	
	年間地下水採取量
(m3／年)	　	
	その他参考となる事項	　	
方法
用水量の測定の	専用積算電力計設置の有無	有	メーカー
型式	無	
	水量測定器設置の有無	有	メーカー
型式	無	
	その他参考となる事項	　	
添付書類	1　揚水施設及び建物の配置図
2　揚水施設の構造の概要図
3　揚水施設からの主な配管の系統図	

別紙2(その1)
対象物質の使用等に係る概要

種類	　	　	
量	　	　	
使用等の方法	使用等の開始予定年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	使用等の目的	使用・製造・保管・処理	使用・製造・保管・処理	
	使用等の場所	　	　	
	1日の使用等の時間	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	
	使用等の施設	名称	　	　	
		構造	　	　	
		型式	　	　	
		能力	　	　	
		使用方法	　	　	
	保管の方法	場所	　	　	
		容器	　	　	
	その他参考となる事項	　	　	

別紙2(その2)

種類	　	　	
土壌の汚染の防止の方法	受入れ、移替え及び移送の方法	　	　	
	使用等する施設における対象物質の地下浸透の防止の方法	床面	構造	　	　	
			材質	　	　	
		受け皿	構造	　	　	
			材質	　	　	
	保管場所における対象物質の地下浸透の防止の方法	床面	構造	　	　	
			材質	　	　	
		受け皿	構造	　	　	
			材質	　	　	
	廃液及び廃棄物の処理	処理方法	　	　	
		処理量	　	　	
	対象物質に係る排出ガスの処理	処理方法	　	　	
		処理量	　	　	
		排気の方法	　	　	
その他参考となる事項	　	　	
添付書類	1　対象物質の使用等をする場所及び建築物の配置図
2　対象物質の使用等に係る操業の系統の概要の説明書
3　対象物質の使用等をする施設及び場所の構造の概要図
4　工場等の排水の系統図	
備考
　1　種類の欄については、土壌の汚染に係る環境基準についての別表に掲げる物質名を記入すること。
　2　使用等の内容が保管に限るものにあっては、使用等をする施設の欄及び使用等をする施設における対象物質の地下浸透の防止の方法の欄に記入する必要はない。

別紙3
騒音に係る特定施設の概要

種類	　	　	　	　	
数	　	　	　	　	
構造	着工予定
設置	年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	使用開始予定年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	型式	　	　	　	　	
	公称能力	　	　	　	　	
	騒音値
(dB)	　	　	　	　	
使用の方法	使用開始時刻	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	
	使用終了時刻	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	
	使用状況	　	　	　	　	
騒音の防止の方法	　	　	　	　	
添付書類	1　特定施設、騒音の防止施設及び建築物の配置図
2　工事等の敷地の境界線における騒音の大きさの計算書
3　特定施設及び騒音の防止施設の構造の概要図	
備考
　1　特定施設設置(新設)の届出にあっては着工予定年月日を、特定施設使用(既設)の届出にあっては設置年月日を記入すること。
　2　特定施設使用(既設)の届出にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　3　特定施設の種類の欄には、東金市環境保全条例施行規則別表第1の騒音に係る特定施設の表に掲げる番号及びア、イ、ウ等の記号並びに施設名を記入すること。
　4　騒音値の欄には、特定施設から1メートル離れた場所で測定した測定値を記入すること。
　5　騒音の防止の方法は、消音施設の設置、音源室内の防音装置、遮音壁の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を用いること。

別紙4
振動に係る特定施設の概要

種類	　	　	　	　	
数	　	　	　	　	
構造	着工予定
設置	年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	使用開始予定年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	型式	　	　	　	　	
	公称能力	　	　	　	　	
	振動値
(dB)	　	　	　	　	
使用の方法	使用開始時刻	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	
	使用終了時刻	時　　分	時　　分	時　　分	時　　分	
	使用状況	　	　	　	　	
振動の防止の方法	　	　	　	　	
添付書類	1　特定施設、振動の防止施設及び建築物の配置図
2　工場等の敷地の境界線における振動の大きさの計算書
3　特定施設及び振動の防止施設の構造の概要図	
備考
　1　特定施設設置(新設)の届出にあっては着工予定年月日を、特定施設使用(既設)の届出にあっては設置年月日を記入すること。
　2　特定施設使用(既設)の届出にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　3　特定施設の種類の欄には、東金市環境保全条例施行規則別表第2の振動に係る特定施設の表に掲げる番号及びア、イ、ウ等の記号並びに施設名を記入すること。
　4　振動値の欄には、特定施設から1メートル離れた場所で測定した測定値を記入すること。
　5　振動の防止の方法は、防振基礎の設置、防振溝の装置、防振ゴムの設置等振動の防止に関して講じようとする措置の概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を用いること。

別紙5
悪臭に係る特定施設の概要

種類	　	　	　	
構造	型式	　	　	　	
	着工予定
設置	年月日	　	　	　	
	使用開始予定年月日	　	　	　	
	規模(面積)	　	　	　	
	燃料又は原料の種類、使用料等	　	　	　	
使用の方法	1日の使用時間	　	　	　	
	作業工程(反応工程)	　	　	　	
	特定施設が設置されている建築物の概要	　	　	　	
防止の方法	排気型式	　	　	　	
	処理施設の種類	　	　	　	
	処理施設の型式	　	　	　	
	悪臭の種類等
発生の予測される	　	処理前	　	　	　	
			処理後	　	　	　	
		　	処理前	　	　	　	
			処理後	　	　	　	
		　	処理前	　	　	　	
			処理後	　	　	　	
		　	処理前	　	　	　	
			処理後	　	　	　	
	排出ガス量	湿り(Nm3／h)	最大	通常	最大	通常	最大	通常	
		乾き(Nm3／h)	最大	通常	最大	通常	最大	通常	
	排出ガス湿度(゜C)	　	　	　	
	排出速度(m／s)	　	　	　	
	排出口の高さ及び直径等	実高　m補正高　m
φ　　m角－辺　m	実高　m補正高　m
φ　　m角－辺　m	実高　m補正高　m
φ　　m角－辺　m	
	排出口敷地境界までの水平最短距離(m)	　	　	　	
添付書類	1　特定施設、悪臭の処理施設及び建築物の配置図
2　特定施設を含む操業の系統及び悪臭の処理の系統の概要の説明書
3　特定施設及び悪臭の処理施設の構造の概要図	
備考
　1　特定施設設置(新設)の届出にあっては着工予定年月日を、特定施設使用(既設)の届出にあっては設置年月日を記入すること。
　2　特定施設使用(既設)の届出にあっては、使用開始予定年月日を記入する必要はない。
　3　種類の欄には、東金市環境保全条例施行規則別表第10に掲げる番号及びア、イ、ウ等の記号並びに施設名を記入すること。

別紙6(その1)
先端技術関係施設の概要

種類	　	　	
構造	着工予定
設置	年月日	　	　	
	使用開始予定年月日	　	　	
	型式等	　	　	
	主要寸法	　	　	
	能力	　	　	
使用の方法	先端技術関係施設において使用する化学物質	種類	　	　	
		用途	　	　	
		使用量
(kg／月)	　	　	
		化学的性状	　	　	
		毒性
(急性・慢性)	　	　	
	先端技術関係施設において使用する微生物	種類	　	　	
		用途	　	　	
		感染性又は病原性の有無	　	　	
		物理的封じ込めレベル	　	　	
	発生する物質	　	　	

別紙6(その2)

環境への負荷の低減の方法	環境負荷	施設の種類	　	　	
		型式等	　	　	
	低減施設	主要寸法	　	　	
		能力	　	　	
添付書類	1　先端技術関係施設、環境への負荷を低減するための施設及び建築物の配置図
2　先端技術関係施設を含む操業の系統及び環境への負荷を低減するための系統の概要の説明書
3　先端技術関係施設及び環境への負荷を低減するための施設の構造の概要図	
備考
　1　毒性については、生体に対する刺激性、窒息性等の急性毒性、発ガン性等の慢性毒性、さらにLD50、LC50等について記載する。
　2　化学的性状の欄には、反応性、腐食性、引火性、爆発性など該当する性状の有無を記載する。