墓地（納骨堂・火葬場）工事完了届

年　　月　　日　　

（宛先）東金市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　　

　墓地等の工事が完了したので、下記のとおり届け出ます。

記
墓地等の名称	　	
経営許可の経緯	許可年月日	許可番号	許可者	
	経営許可	年　　月　　日	　	　	
	変更許可	年　　月　　日	　	　	
工事の期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
完了した墓地等の構造	　別紙のとおり	

別紙（その１）
墓地の構造
ふりがな
申請者住所	　	
ふりがな
申請者氏名	　	電話番号	　	
ふりがな
管理者氏名	　	申請区分	経営許可・変更許可	
ふりがな
墓地の名称	　	区分	埋葬（土葬）・埋葬（火葬）	
墓地用地の所在・地番・地目・面積

墓地合計面積　　　　　　　　㎡（実測合計面積　　　　　　㎡）（注１）	
墳墓区画	
　	墳墓の種類（注２）	墳墓一区画当たりの面積㎡	区画数	面積合計㎡	　	
	　	　	　	　		
	計	　	　	　		
注
　１　実測合計面積は、墳墓区域面積、緑地区域面積、管理施設区域面積の合計と同じ。ただし、管理施設区域が当該墓地意外にある場合は除く。
　２　墳墓の種類は、普通、芝生、壁式等の別を記載すること。	

　緑地区域　　　　　　　　　㎡

　　　障壁内外の緑地幅　　内側　　　　　　　ｍ～　　　　　ｍ

　　　　　　　　　　　　　外側　　　　　　　ｍ～　　　　　ｍ

　　　その他の緑地　　　　　㎡

　　　障壁の構造	
　管理施設の区域　　　　　　㎡

　　　管理事務所　　　　　ヶ所、延べ床面積　　　　　　　　㎡

　　　　　　　　　　　構造　　　　　　造　　　　　　　　　　階建て

　　　便所　　　　　ヶ所

　　　使用水の施設　　　　　ヶ所

　　　水路幅　　　　　ｍ～　　　　　　　ｍ、　　　　　　　敷き

　　　主要通路幅　　　　　ｍ～　　　　　　　ｍ、　　　　　　　敷き

　　　幹線通路幅　　　　　ｍ～　　　　　　　ｍ、　　　　　　　敷き

　　　休憩所、駐車場等任意の施設の面積合計　　　　　　　　㎡

　　　（内訳）

注　墓地区域外の既存施設を使用する場合は、括弧書きとし、墓地合計面積から除くこと。	
【備考】	

別紙（その２）
納骨堂の構造
ふりがな
申請書住所	　	ふりがな
宗旨宗派	　	
ふりがな
申請者氏名	　	電話番号	　	
ふりがな
管理者氏名	　	電話番号	　	
ふりがな
納骨堂名称	　	
納骨堂面積	当初	㎡	収蔵数	当初	体	
納骨堂の所在・地番・地目・面積

※（　　）内実測値　　	
建築物構造　　　　　　　　造　　　階	建築物延べ床面積　　　　㎡	
　納骨堂の形態　　　　独立　・　複合

　　納骨室(装置の存する)床面積　　　　　　　　㎡

　　納骨装置の構造・材質

　　除湿装置　　　　　　　　基

　　施錠の位置
	
空地	有・無	障壁等	有・無	
　管理施設

　　管理事務所　床面積　　　　　　　　　㎡

　　待合室　床面積　　　　　　　　　　　㎡

　　便所　　　　　　　　　　　　　　ヶ所

　　使用水の施設　　　　　　　　　　　　ヶ所、水源

　　管理事務所の位置　（納骨堂許可区域　内、外　具体的に）	
【備考】	

別紙（その３）
火葬場の構造
ふりがな
申請者住所	　	
ふりがな
申請者氏名	　	電話番号	　	
ふりがな
火葬場所在地	　	
ふりがな
管理者職氏名	　	電話番号	　	
ふりがな
火葬場名称	　	
火葬場敷地面積	㎡	火葬炉数	炉	
火葬場の所在・地番・地目・面積

※（　　）内実測値	
建築物の構造　　　　　　　　造　　　階建
	建築物延べ床面積　　　　㎡
	
　火葬炉

　　火葬炉型　　　　　　　　式　　基、メーカー名（　　　　　　　　　　　　）

　　炉前室の有無　　　　　　有　　・　　無

　　使用燃料　　主燃焼炉（　　　　　　　　）、最燃焼炉（　　　　　　　　　　）

　　排ガス再燃焼装置等　　　　　　　　　　式

　　火葬炉以外の炉　　　有（　　　　　　　　　　　）　　・　無

※炉型式は、台車式・ロストル（火格子）式・その他（　　）の別を記入すること。	

　収骨容器保管施設　　　　　　㎡、施錠　　有　・　無　　保管予定数　　　ヶ

　灰庫　　　　　　㎡、施錠　　有　・　無

　管理施設等

　　管理事務所　床面積　　　　　　㎡

　　待合室等　合計床面積　　　　　　㎡

　　内訳：

　　便所　　　　　ヶ所(大便器　　　ヶ、小便器　　　ヶ)

　　使用水の施設　　　　　ヶ所、水源	
　障壁等屋外施設

　　障壁の構造　　　　　　　　造　　　　高さ　　　　　　ｍ

　　緑地帯幅　　　　　　　ｍ～　　　　ｍ

　　門扉の構造　　　　　　　　造、　施錠　　有　・　無

　　その他の施設
	
　【備考】