墓地（納骨堂・火葬場）廃止許可申請書

年　　月　　日

（宛先）東金市長

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　　

　墓地（納骨堂・火葬場）を廃止したいので、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。

記

墓地等の名称	　	
変更に係る墓地等の用地の所在、地番、地目及び面積	所在	地番	地目	面積	
	　	　	　	㎡	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	合計	筆	　	㎡	
廃止の理由	　	
経営許可の経緯	許可年月日	許可番号	許可者	
	経営許可	年　　月　　日	　	　	
	変更許可	年　　月　　日