墓地（納骨堂・火葬場）経営（変更）計画中止届

年　　月　　日

（宛先）東金市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　　

　墓地（納骨堂・火葬場）の経営（変更）計画を取りやめたので、下記のとおり届け出ます。

記

申請の区分	経営許可　・　変更許可	
墓地等の名称	　	
事前協議終了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
添付書類	　事前協議終了通知書