墓地（納骨堂・火葬場）経営（変更）許可申請事前協議事項変更届

年　　月　　日　　

（宛先）東金市長

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の　　
所在地、名称及び代表者の氏名　　
　　墓地（納骨堂・火葬場）の経営(変更)計画を変更するので、下記のとおり届け出ます。

記

申請の区分	経営許可　・　変更許可	
墓地等の名称	　	
変更後の経営の計画	　別紙１による	
変更に係る墓地等の用地の所在、地番、地目及び面積	所在	地番	地目	面積	
	　	　	　	㎡	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	合計	筆	　	㎡	
変更に係る工事の予定期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
変更後の墓地等の構造	　別紙２による	
変更の理由	　	

別紙１（その１）
墓地の名称：　　　　　　　　

墓地の経営計画

　１　墓地の｛経営・変更｝を計画するに至った理由（目的）

　２　墓地の｛経営・変更｝規模（面積・区画数）決定の根拠
（宗教法人にあっては現時点での墓地の供給状況、設置市町村在住者等の区分及びその壇信徒用並びに自宗派用、他宗派用等の状況を、公益社団法人又は公益財団法人にあっては墓地を設置する理由となった需要状況を記載すること。）
　　添付書類
　　（１）　宗教法人にあっては、墓地を必要とする数を算定した裏付けとなるものを添付すること。ただし、１，０００㎡未満の寺院付属の境内墓地については、この限りではない。
　　（２）　他に経営している墓地がある場合は、経営している墓地の所在、面積及び区画数を記入した一覧。

　３　設置場所の選定理由

　４　墓地の設置に要する費用とその支出の方法
　　（用地取得費、造成費、付帯事務費及び借入金利等についての内訳及び設置費用の内訳を記載した「資金収支計画書」、「残高証明書」、「融資証明書」、「見積書」等を添付すること。）

　５　墓地の維持管理体制
　　　「墓地管理者」の職氏名及び「使用権契約実務（使用許可証の発行実務を含む。）」、「会計実務（使用料、管理料の収受等）」、「保守管理実務等（墓地内の整備、清掃実務等）」を行うに当たっての組織体制を具体的に記載すること。

　６　隣接住民等からの意見及びその対応
　　（条例第３条第２項に掲げる各事項について、隣接住民等からの意見とその対応状況を具体的に記載すること。）

別紙１（その２）
納骨堂の名称：　　　　　　　　

納骨堂の経営計画

　１　納骨堂の｛経営・変更｝許可申請をするに至った理由（目的）

　２　納骨堂の経営実績と申請に係る納骨堂の使用計画
　　（１）　経営実績について
　　　　　（既に経営許可等を受けている場所、その所在地、収蔵数等について記載）

　　（２）　使用計画について
ア　使用期間の単位
　　　　（使用許可、承認等に当たって、条件としての収蔵期間及び更新の可否等の状況について記載すること。）
イ　納骨装置の収蔵能力及び使用契約の内容並びに使用料の状況
（ロッカー式、棚方式等の種別による納骨装置の収蔵能力及びこれらの使用許可、承認等を行うに当たっての使用契約の内容（一の納骨装置は、「１世帯」を単位として使用を許可、あるいは、「１体」を単位として許可等の別）並びに使用料を記載すること。）

　３　施設（納骨堂）老朽化等により、収蔵不能となったときの焼骨の取扱いについて

　４　納骨堂の管理運営体制
　　　「管理者」の職氏名及び「使用権契約実務（使用許可証等の発行実務を含む。）」、「会計実務（使用料、管理料の収受等）」、「保守管理実務等（納骨堂の整備、清掃実務等）」を行うに当たっての組織体制を具体的に記載すること。

　５　隣接住民等からの意見及びその対応
　　（条例第３条第２項に掲げる各事項について、隣接住民等からの意見とその対応状況を具体的に記載すること。）

別紙１（その３）
火葬場の名称：　　　　　　　　

火葬場の経営計画

　１　火葬場の｛経営・変更｝許可申請するに至った理由（目的）

　２　火葬場の経営実績と申請に係る火葬場の使用計画

　　（１）経営（使用）実績について

　　（２）経営（使用）計画について

　３　隣接住民等からの意見及びその対応
　　（条例第３条第２項に掲げる各事項について、隣接住民等からの意見とその対応状況を具体的に記載すること。）

別紙２（その１）
墓地の構造
ふりがな
申請者住所	　	
ふりがな
申請者氏名	　	電話番号	　	
ふりがな
管理者氏名	　	申請区分	経営許可・変更許可	
ふりがな
墓地の名称	　	区分	埋葬（土葬）・埋葬（火葬）	
墓地用地の所在・地番・地目・面積

墓地合計面積　　　　　　　　㎡（実測合計面積　　　　　　㎡）（注１）	
墳墓区画	
　	墳墓の種類（注２）	墳墓一区画当たりの面積㎡	区画数	面積合計㎡	　	
	　	　	　	　		
	計	　	　	　		
注
　１　実測合計面積は、墳墓区域面積、緑地区域面積、管理施設区域面積の合計と同じ。ただし、管理施設区域が当該墓地意外にある場合は除く。
　２　墳墓の種類は、普通、芝生、壁式等の別を記載すること。	

　緑地区域　　　　　　　　　㎡

　　　障壁内外の緑地幅　　内側　　　　　　　ｍ～　　　　　ｍ

　　　　　　　　　　　　　外側　　　　　　　ｍ～　　　　　ｍ

　　　その他の緑地　　　　　㎡

　　　障壁の構造	
　管理施設の区域　　　　　　㎡

　　　管理事務所　　　　　ヶ所、延べ床面積　　　　　　　　㎡

　　　　　　　　　　　構造　　　　　　造　　　　　　　　　　階建て

　　　便所　　　　　ヶ所

　　　使用水の施設　　　　　ヶ所

　　　水路幅　　　　　ｍ～　　　　　　　ｍ、　　　　　　　敷き

　　　主要通路幅　　　　　ｍ～　　　　　　　ｍ、　　　　　　　敷き

　　　幹線通路幅　　　　　ｍ～　　　　　　　ｍ、　　　　　　　敷き

　　　休憩所、駐車場等任意の施設の面積合計　　　　　　　　㎡

　　　（内訳）

注　墓地区域外の既存施設を使用する場合は、括弧書きとし、墓地合計面積から除くこと。	
【備考】	

別紙２（その２）
納骨堂の構造
ふりがな
申請書住所	　	ふりがな
宗旨宗派	　	
ふりがな
申請者氏名	　	電話番号	　	
ふりがな
管理者氏名	　	電話番号	　	
ふりがな
納骨堂名称	　	
納骨堂面積	当初	㎡	収蔵数	当初	体	
納骨堂の所在・地番・地目・面積

※（　　）内実測値　　	
建築物構造　　　　　　　　造　　　階	建築物延べ床面積　　　　㎡	
　納骨堂の形態　　　　独立　・　複合

　　納骨室(装置の存する)床面積　　　　　　　　㎡

　　納骨装置の構造・材質

　　除湿装置　　　　　　　　基

　　施錠の位置
	
空地	有・無	障壁等	有・無	
　管理施設

　　管理事務所　床面積　　　　　　　　　㎡

　　待合室　床面積　　　　　　　　　　　㎡

　　便所　　　　　　　　　　　　　　ヶ所

　　使用水の施設　　　　　　　　　　　　ヶ所、水源

　　管理事務所の位置　（納骨堂許可区域　内、外　具体的に）	
【備考】	

別紙２（その３）
火葬場の構造
ふりがな
申請者住所	　	
ふりがな
申請者氏名	　	電話番号	　	
ふりがな
火葬場所在地	　	
ふりがな
管理者職氏名	　	電話番号	　	
ふりがな
火葬場名称	　	
火葬場敷地面積	㎡	火葬炉数	炉	
火葬場の所在・地番・地目・面積

※（　　）内実測値	
建築物の構造　　　　　　　　造　　　階建
	建築物延べ床面積　　　　㎡
	
　火葬炉

　　火葬炉型　　　　　　　　式　　基、メーカー名（　　　　　　　　　　　　）

　　炉前室の有無　　　　　　有　　・　　無

　　使用燃料　　主燃焼炉（　　　　　　　　）、最燃焼炉（　　　　　　　　　　）

　　排ガス再燃焼装置等　　　　　　　　　　式

　　火葬炉以外の炉　　　有（　　　　　　　　　　　）　　・　無

※炉型式は、台車式・ロストル（火格子）式・その他（　　）の別を記入すること。	

　収骨容器保管施設　　　　　　㎡、施錠　　有　・　無　　保管予定数　　　ヶ

　灰庫　　　　　　㎡、施錠　　有　・　無

　管理施設等

　　管理事務所　床面積　　　　　　㎡

　　待合室等　合計床面積　　　　　　㎡

　　内訳：

　　便所　　　　　ヶ所(大便器　　　ヶ、小便器　　　ヶ)

　　使用水の施設　　　　　ヶ所、水源	
　障壁等屋外施設

　　障壁の構造　　　　　　　　造　　　　高さ　　　　　　ｍ

　　緑地帯幅　　　　　　　ｍ～　　　　ｍ

　　門扉の構造　　　　　　　　造、　施錠　　有　・　無

　　その他の施設
	
　【備考】