放置自動車処分費等請求書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　印

　　東金市清潔で美しいまちづくりの推進に関する条例に基づき、下記費用を請求する。

記
請求理由	□条例第42条第1項(放置自動車に係る処分費)
□条例第42条第2項(放置自動車に係る移動・保管費)	
請求金額	円　　　　　　　　　	
納入期限	年　　月　　日	
放置自動車の形態等	製造メーカー	　	
	通称車名	　	
	車体塗色	　	
	車両番号	　	
	車台番号	　	
	保管場所標章番号
(車庫証明番号)	　	
　上記請求に基づく支払いは、添付の納付書により行うこと。