放置自動車引取要求書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　印

　　東金市清潔で美しいまちづくりの推進に関する条例第40条の規定により、下記放置自動車を引き取るよう要求する。

記
引取期限	年　　月　　日	
放置自動車の形態等	製造メーカー	　	
	通称車名	　	
	車体塗色	　	
	車両番号	　	
	車台番号	　	
	保管場所標章番号
(車庫証明番号)	　	
放置場所