自動車等放置理由報告請求書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　印

　　下記自動車が放置されておりますので、東金市清潔で美しいまちづくりの推進に関する条例第29条第2項の規定により、添付の｢自動車等放置理由報告書｣のとおり報告を求めます。

記
放置されている自動車の形態等	製造メーカー	　	
	通称車名	　	
	車体塗色	　	
	車両番号	　	
	車台番号	　	
	保管場所標章番号
(車庫証明番号)	　	
自動車が放置されている場所	　	
自動車の放置を確認した日	年　　月　　日	
自動車等放置理由報告書の提出期限	年　　月　　日	
　注　自動車等放置理由報告書の提出を怠り、又は虚偽の報告をすると5万円以下の過料に処せられます。