放置自動車調書

　	整理番号	　	
調査年月日	年　　月　　日	調査担当者	　	
放置場所	　	
	道路(市・県・国管理)・河川(市・県・国管理)・市有地・国県公有地・私有地・その他	
放置自動車の形態等	製造メーカー	　	
	通称車名	　	
	車体塗色	　	
	車両番号	　	
	車台番号	　	
	保管場所標章番号(車庫証明番号)	　	
走行に必要な主な機能の状況	附属機能の状況	
装置	無	破損	腐食	良好	不明等	附属機能	無・大破	中破	小破	良好	
エンジン	　	　	　	　	　	車体	　	　	　	　	
エンジン補機類	　	　	　	　	　	塗装	　	　	　	　	
変速機	　	　	　	　	　	前バンパー	　	　	　	　	
ハンドル	　	　	　	　	　	前照灯類	　	　	　	　	
ラジエター	　	　	　	　	　	前ガラス	　	　	　	　	
座席	全席良好・一部良好・全部破損又は喪失	右ガラス	　	　	　	　	
タイヤ	良好　本・パンク　本・喪失　本	右ミラー	　	　	　	　	
ナンバー	□有　　　　　□無	後バンパー	　	　	　	　	
放置の状況	尾灯類	　	　	　	　	
カギ	□有　　　　　□無	後ガラス	　	　	　	　	
使用の形跡	□ごく最近まで使用　□使用形跡無し	左ガラス	　	　	　	　	
汚れ・ほこり	□多い　□多少ある　□比較的きれい	左ミラー	　	　	　	　	
車内の散乱	□汚損激しい　□多少汚損　□比較的きれい	車室内	　	　	　	　	
		メーター類	　	　	　	　	
その他放置自動車の状況