空地(空家)管理状況報告請求書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　印　　

　　下記土地(家屋)の管理状況について、東金市清潔で美しいまちづくりの推進に関する条例第18条第2項の規定により、添付の｢空地(空家)管理状況報告書｣のとおり報告を求めます。
記
空地・空家の所在地等	区分	空地　・　空家	
	所在地	　	
	登記簿上の地目	　	
	現況地目	　	
	面積	m2	
連絡事項	　	
提出期限	年　　月　　日	
注　空地(空家)管理状況報告書の提出を怠り、又は虚偽の報告をすると5万円以下の過料に処せられます。