放置ごみ等報告請求書

第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

東金市長　　　　　　　　印　　

　　下記放置ごみについて、東金市清潔で美しいまちづくりの推進に関する条例第7条第2項の規定により、添付の｢放置ごみ等報告書｣のとおり報告を求めます。

記

放置ごみに係る形態等	ごみの種別	　	
	放置されたごみの量	約　　　　　　kg	
ごみが放置されていた場所	　	
放置ごみの発生者と推定した理由	　	
提出期限	年　　月　　日	
　注　放置ごみ等報告書の提出を怠り、又は虚偽の報告をすると5万円以下の過料に処せられます。