放置自動車返還引換証兼受領書

年　　月　　日

　（宛先）東金市長

受領者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　

　　下記のとおり放置自動車を受領しました。

記
放置自動車の形態等	製造メーカー	　	
	通称車名	　	
	車体塗色	　	
	車両番号	　	
	車台番号	　	
	保管場所標章番号
（車庫証明番号）	　	
放置した日	年　　月　　日	
放置した場所	　	
放置した理由	　	
返還を受けた日	年　　月　　日	受領サイン	　	

　　事務処理欄（この欄には記入しないでください。）
管理番号	　	担当者	　	
返還指定日	年　　月　　日	返還場所