保管自動車等返還請求書

年　　月　　日

　（宛先）東金市長

返還請求者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　

　　下記のとおり放置自動車の返還を請求します。

記
放置自動車の形態等	製造メーカー	　	
	通称車名	　	
	車体塗色	　	
	車両番号	　	
	車台番号	　	
	保管場所標章番号
（車庫証明番号）	　	
放置した日	年　　月　　日	
放置した場所	　	
放置した理由	　	

事務処理欄（この欄には記入しないでください。）
管理番号	　	担当者	　	
返還指定日	年　　月　　日	返還場所	　	
引取人の身元確認	□運転免許書　□身分証明書　□その他（　　　　　　　）	
引取区分	□引取通知書　　　　　　　　□申出	
備考