放置自動車処理等依頼書

年　　月　　日

　（宛先）東金市長

依頼者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で放置自動車と判定された下記自動車
について、私自身による処分等が困難であることから、私に代わり、移動、保管、処
分等の措置をしてくださるようお願いいたします。なお、これに伴う当該自動車に係
る一切の権利を譲渡いたします。

記
放置自動車の形態等	製造メーカー	　	
	通称車名	　	
	車体塗色	　	
	車両番号	　	
	車台番号	　	
	保管場所標章番号
（車庫証明番号）	　	
放置を発見した日	年　　月　　日	
放置してある場所