自動車等放置理由報告書

年　　月　　日

　（宛先）東金市長

報告者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で報告を求められた当該自動車について、下記のとおり報告いたします。なお、この報告に、虚偽はありません。

当該自動車の形態等	製造メーカー	　	
	通称車名	　	
	車体塗色	　	
	車両番号	　	
	車台番号	　	
	保管場所標章番号
（車庫証明番号）	　	

記
　報告内容（該当□内にレを付すこと。）
所有権関係	□所有している。
□譲渡した。
□廃車依頼した。	譲渡・廃車依頼した相手の住所、氏名、連絡先	
使用
関係	□使用している。
□貸している。	貸した相手の住所、氏名、連絡先	
放置
理由	　	
注　当該自動車が盗難されたものである場合は、警察署への盗難届けに基づく｢盗難証明の写し｣を添付すること｡盗難届けを出していない場合は、その理由も｢放置理由｣欄に記載すること｡