放置自動車調査依頼書

年　　月　　日

　（宛先）東金市長

依頼者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　

　　私が管理（所有・耕作・借用・占用・その他）している土地に下記のとおり自動車
が放置されてしまいましたので、調査をお願いいたします。

記
放置されている自動車の形態等	製造メーカー	　	
	通称車名	　	
	車体塗色	　	
	車両番号	　	
	車台番号	　	
	保管場所標章番号
(車庫証明番号)	　	
自動車が放置されている場所	　	
自動車の放置を発見した日	年　　月　　日	
　添付書類
　　１　自動車が放置されている場所の位置図
　　２　自動車が放置されている土地の公図の写し
　　３　土地の管理（所有・耕作・借用・占用・その他の権原）者であることを証す
る書類
　　４　その他市長が必要と認める書類