空地（空家）管理状況報告書

年　　月　　日　　

　（宛先）東金市長

報告者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名	　	

電話番号　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で報告を求められた空地（空家）について、下記のとおり報告いたします。なお、この報告に、虚偽はありません。
記
空地・空家の
所在地等	所在地	　	
	登記簿上の地目	　	
	現況地目	　	
	面積	m2	
	所有名義人の住所氏名	土地	　	
		建物	　	
前記土地の管理人	住所	　	電話番号	
	氏名	　	　	
	私と管理人との関係	　	
前記建物の管理人	住所	　	電話番号	
	氏名	　	　	
	私と管理人との関係	　	
前記空地・空家の管理状況