放置ごみ等報告書

年　　月　　日　　

　（宛先）東金市長

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者の氏名	　	

電話番号　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号で報告を求められた当該放置ごみについて、下記
のとおり報告いたします。なお、この報告に、虚偽はありません。
放置ごみに係る形態等	ごみの種別	　	
	放置されたごみの量	約　　　　　　kg	
ごみが放置されていた場所	　	

記
　報告内容（該当□内にレを付すこと。）
放置ごみ発生者	□すべて自分又は家族その他の関係者が発生させたものである。

□自分又は家族その他の関係者が発生させたものが一部混入している。

□すべて自分又は家族その他の関係者が発生させたものではない。	
放置行為者	□自分が放置した。

□処分・廃棄を依頼した。	処分・廃棄依頼した相手の住所、氏名、連絡先	
放置理由