第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
　
東金市長　　　　　　　　　　　印

訪問介護利用者負担額減額決定通知書

　先に申請のありました、訪問介護利用者負担額減額については、次のとおり決定しましたので通知します。

被保険者氏名		被保険者番号	　										

決定年月日	　　　年　　月　　日	
決　定　事　項	
１
承認する	
適用年月日　　　　　年　　　月　　　日　（承認内容）
有効期限　　　　　年　　　月　　　日

	

	

	

	

	

公費負担者番号　
公費受給者番号　	
２承認しない	理由