訪問介護利用者負担額減額認定申請書
フリガナ
被保険者氏名		保険者番号	　							
		被保険者番号											
生年月日	明・大・昭　年　月　日		
住所	
電話番号	
利用者負担額
減額申請理由	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　身体障害者手帳　有・無
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　級　Ｎo.　　　　　　）	
	氏　　　　　名	生年月日	生計中心者に○をつけてください	
世帯構成	世帯主				
	世帯員				

（宛先）東金市長
　　上記のとおり訪問介護の利用者負担額に係る減額を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　住　所
申請者
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	

同意書	
（宛先）東金市長
　　当該被保険者の訪問介護利用者負担額減額の決定のために必要があるときは、私の所得税課税状況について、税務関係当局に報告を求めることに同意します。
　　　　　　年　　月　　日

　　　　　世帯主　　　　　　　　　　
世帯員　　　　　　　　　　
　　　世帯員　　　　　　　　　　
　　　世帯員