開示手数料減免申請書

年　　月　　日　

　(宛先)東金市長

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人その他の団体にあっては名称、代表者の氏名及び事務所等の所在地)	

　開示手数料の減免を受けたいので、市長に関する東金市情報公開条例施行規則第15条第1項の規定により、次のとおり申請します。
開示請求書の日付	　　　　　　年　　　月　　　日	
行政文書の名称等	　	
減免を受けようとする理由	　	

注　生活保護法に基づく保護を受けていることを理由とする場合には保護を受けていることを証明する書面を、災害を受けて支払が困難であることを理由とする場合には災害を受けたことを証明する書面を、その他の事実を理由とする場合にはその事実を証明する書面を添付してください。