行政文書開示請求書
年　　月　　日
　(宛先)　東金市長

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
開示請求者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人その他の団体にあっては名称、代表者の氏名及び事務所等の所在地)	
　　東金市情報公開条例第4条第1項の規定により、次のとおり行政文書の開示を請求します。
1　行政文書の名称等	　	
2　条例第3条各号に規定する開示請求者の区分及び条例第4条第1項の規定により記載すべき同項各号に掲げる事項	□　市の区域内に住所を有する者
□　市の区域内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　　事務所等の名称
　　事務所等の所在地
□　市の区域内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　　事務所等の名称
　　事務所等の所在地
□　市の区域内に存する学校に在学する者
　　学校の名称
　　学校の所在地
□　市税の納税義務のある者
　　市税の税目名	
3　開示の実施の方法等	(1)　求める開示の実施の方法
　　　□　閲覧
　　　□　写しの交付
(2)　指定場所における開示の実施を求める場合は、その希望する日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(3)　写しの送付の希望の有無
　　　□　希望する
　　　□　希望しない	
　注　
　　1　1の欄は、行政文書の名称その他行政文書を特定するために必要な事項を記載してください。
　　2　2、3の欄は、該当する事項の□欄にレ印をし、必要な事項を記載してください。
　　3　3の欄は、開示請求者の任意により記載してください。