廃止・休止届出書

年　　月　　日　

　(宛先)　東金市長

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　代表者職名・氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり事業を廃止（休止）するので届け出ます。
　	法人番号				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	基準該当事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止（休止）する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
廃止・休止の別	廃止　・　休止	
廃止・休止する年月日	年　　月　　日	
廃止・休止する理由		
現にサービス又は支援を
受けている者に対する措置		
休止予定期間	休止日　～　　年　　月　　日	
備考　廃止し、又は休止する前の１月前までに届け出てください。