変更届出書
年　　月　　日　
　(宛先)　東金市長
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　代表者職名・氏名　　　　　　　　　　　

　次のとおり登録を受けた内容を変更しましたので届け出ます。
　	法人番号				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	基準該当事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
登録内容を変更した事業所等	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
変更年月日	年　　月　　日	
変更があった事項（該当に〇）	変更の内容	
	事業所の名称	(変更前)	
	事業所の所在地		
	主たる事務所の所在地		
	代表者の氏名、生年月日、住所及び職名		
	登記事項証明書・条例等
（当該事業に関するものに限る。）		
	事業所の建物の構造、専用区画等		
	備品(訪問入浴介護事業及び介護予防訪問入浴介護事業)		
	利用者の推定数		
	事業所の管理者の氏名、生年月日及び住所	(変更後)	
	サービス提供責任者の氏名、生年月日、住所及び経歴		
	運営規程		
	協力医療機関(病院)・協力歯科医療機関		
	事業実施形態（本体施設が特別養護老人ホームの場合空床型・併設型の別）		
	利用者、入所者又は入院患者の定員		
	福祉用具の保管・消毒方法(委託している場合にあっては、委託先の状況)		
	介護支援専門員の氏名及びその登録番号		
備考
１　「サービスの種類」に該当する付表と必要書類を添付してください。
２　「変更があった事項」の「変更の内容」は、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように記入してください。
　　なお、電子申請届出システムを利用する際は、「サービスの種類」に該当する付表に変更前と変更後の内容を入力、付表以外の添付書類等の変更内容は、「変更の内容」の（変更前）と（変更後）欄に、変更前と変更後の内容が具体的に分かるように入力してください。