基準該当居宅介護支援等事業者の登録に係る記載事項書
事 業 所	法人番号	　	
	フリガナ	　	
	名    称	　	
	所在地	（郵便番号　　　－ 　　　　 ）	
		　	都	道	　	市	区	　	
			府	県		町	村		
		　	
	連絡先	電話番号	　　　　　　　　　　　　　　（内線）	FAX 番号	　	
		Email	　	
管 理 者	フリガナ	　	住所	（郵便番号	　	－	　	)	
	氏　　名	　		
	
	生年月日	　			
	当該居宅介護支援事業所における介護支援専門員との兼務の有無□有　　□無	
	同一敷地内の他の事業所
又は施設の従業者との兼務
（兼務の場合のみ記入）	名称	　	事業所番号	　	
		兼務する職種
及び勤務時間等	　	
			　	
○人員に関する基準の確認に必要な事項	
従業者の職種・員数（人）	介護支援専門員		
	専  従	兼  務		
　	常  勤（人）	　	　		
	非常勤（人）	　	　		
事業開始時の利用者の推定数	　	人		
添付書類	別添のとおり		
備考
１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉の書類を添付してください。 
２　管理者の兼務については、添付資料にて確認が可能な場合は、記載を省略することができます。