基準該当福祉用具貸与事業所等の登録に係る記載事項書
事 業 所	法人番号	　	
	フリガナ	　	
	名    称	　	
	所在地	（郵便番号　　　－ 　　　　 ）	
		　	都	道	　	市	区	　	
			府	県		町	村		
		　	
	連絡先	電話番号	　　　　　　　　　　　　　　（内線）	FAX 番号	　	
		Email	　	
管 理 者	フリガナ	　	住所	（郵便番号　　　－　　　　)	
	氏　　名	　		
	
	生年月日	　			
	当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）		
	同一敷地内の他の事業所
又は施設の従業者との兼務
（兼務の場合のみ記入）	名称	　	事業所番号	　	
		兼務する職種
及び勤務時間等	　	
			　	
○人員に関する基準の確認に必要な事項	
従業者の職種・員数（人）	介護支援専門員		
	専  従	兼  務		
　	常  勤（人）	　	　		
	非常勤（人）	　	　		
	常勤換算後の人数（人）				
添付書類	別添のとおり		
備考
１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載し、又は別葉の書類を添付してください。
２　管理者の兼務については、添付資料にて確認ができる場合は、記載を省略することができます。
３　貸与種目は、「車いす」、「車いす付属品」、「特殊寝台」、「特殊寝台付属品」、「床ずれ防止用具」、「体位変換器」、「手すり」、「スロープ」、「歩行器」、「歩行補助つえ」、「認知症老人徘徊感知器」、「移動用リフト（つり具の部分を除く。）」又は「自動排泄処理装置」を記入してください。