基準該当短期入所生活介護等事業者の登録に係る記載事項書
事業所	法人番号	　	
	フリガナ		
	名称	　	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）
　　　　　　都道　　　　　市区
府県　　　　　町村
　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		Email		
管理者	フリガナ	　	住所	（郵便番号　　　－　　　）	
	氏名	　			
	生年月日				
	当該訪問入浴介護事業所で兼務する他の職種
（兼務の場合のみ記入）		
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務
（兼務の場合のみ記入）	名称	　	
		兼務する職種
及び勤務時間等	　	
			　	
協力医療機関	名称		主な診療科名		
	名称		主な診療科名		
	名称		主な診療科名		
	名称		主な診療科名		
サービス提供単位１	介護形式（いずれか一方を選択）	□従来型　　□ユニット型	
	○人員に関する基準の確認に必要な事項	
		従業者の職種・員数	医師	生活相談員	看護職員	介護職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		常　勤（人）	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤（人）	　	　	　	　	　	　	　	　	
		常勤換算後の人数（人）	　	　	　	　	
			栄養士	機能訓練指導員	栄養士を配置していない場合の措置	
			専従	兼務	専従	兼務		
		常　勤（人）	　	　	　	　		
		非常勤（人）	　	　	　	　		
	○設備に関する基準の確認に必要な事項	
	居室	1室当たりの最大定員	　	人		
		利用者1人当たりの最小床面積	　	㎡		
	食堂と機能訓練室の合計面積	　	㎡		
	廊下	片廊下の幅	　	m		
		中廊下の幅	
	m		
	建物の構造	□耐火建築物　　□準耐火建築物　　□その他　	
	利用定員		人		

サービス提供単位２	介護形式（いずれか一方を選択）	□従来型　　□ユニット型	
	○人員に関する基準の確認に必要な事項	
		従業者の職種・員数	医師	生活相談員	看護職員	介護職員	
			専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	専従	兼務	
		常　勤（人）	　	　	　	　	　	　	　	　	
		非常勤（人）	　	　	　	　	　	　	　	　	
		常勤換算後の人数（人）	　	　	　	　	
			栄養士	機能訓練指導員	栄養士を配置していない場合の措置	
			専従	兼務	専従	兼務		
		常　勤（人）	　	　	　	　		
		非常勤（人）	　	　	　	　		
	○設備に関する基準の確認に必要な事項	
	居室	1室当たりの最大定員	　	人		
		利用者1人当たりの最小床面積	　	㎡		
	食堂と機能訓練室の合計面積	　	㎡		
	廊下	片廊下の幅	　	m		
		中廊下の幅	
	m		
	建物の構造	□耐火建築物　　□準耐火建築物　　□その他　	
	利用定員		人		
備考
１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載し、又は別葉の書類を添付してください。
２　管理者の兼務については、添付資料にて確認ができる場合は、記載を省略することができます。