基準該当訪問入浴介護等事業者の登録に係る記載事項書
事業所	法人番号	　	
	フリガナ		
	名称	　	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）
　　　　　　都道　　　　　市区
府県　　　　　町村
　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		Email		
管理者	フリガナ	　	住所	（郵便番号　　　－　　　）	
	氏名	　			
	生年月日				
	当該訪問入浴介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入）		
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務
（兼務の場合のみ記入）	名称	　	
		兼務する職種
及び勤務時間等	　	
			　	
協力医療機関	名称		主な診療科名		
	名称		主な診療科名		
	名称		主な診療科名		
〇人員に関する基準の確認に必要な事項	
従業者の職種・員数	看護職員	介護職員	
	専従	兼務	専従	兼務	
　	常勤（人）				
	非常勤（人）				
利用者の推定数（人）		
添付書類	別添のとおり	
（訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）
　　　　　　都道　　　　　市区
府県　　　　　町村
　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		Email		
備考
１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載し、又は別葉の書類を添付してください。
２　管理者の兼務については、添付資料にて確認ができる場合は、記載を省略することができます。