基準該当訪問介護事業者の登録に係る記載事項書
事業所	法人番号	　	
	フリガナ		
	名称	　	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）
　　　　　　都道　　　　　市区
府県　　　　　町村
　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		Email		
管理者	フリガナ	　	住所	（郵便番号　　　－　　　）	
	氏名	　			
	生年月日				
	訪問介護員等との兼務の有無	　□有　　　□無	
	同一敷地内の他の事業所又は施設の従業者との兼務
（兼務の場合のみ記入）	名称	　	
		兼務する職種
及び勤務時間等	　	
			　	
共生型サービスの該当有無	　□有　　　□無	
〇人員に関する基準の確認に必要な事項	
従業者の職種・員数	訪問介護員等	　	
	専従	兼務		
	　	　		
　	常勤（人）				
	非常勤（人）				
	常勤換算後の人数（人）			
利用者の推定数（人）			
サービス提供責任者	フリガナ	　	住所	（郵便番号　　　－　　　）
	
	氏名	　			
	フリガナ	　	住所	（郵便番号　　　－　　　）
	
	氏名	　			
添付書類	別添のとおり	
（訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合）
事業所	フリガナ	　	
	名称	　	
	所在地	（郵便番号　　　－　　　）
　　　　　　都道　　　　　市区
府県　　　　　町村
　	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
		Email		
備考
１　記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載し、又は別葉の書類を添付してください。
２　管理者の兼務については、添付資料にて確認ができる場合は、記載を省略することができます。
３　当該事業を事業所所在地以外の場所（いわゆる出張所）で一部実施する場合、下段の表に所在地等を記載してください。また、従業者については、上段の表に出張所に勤務する従業者も含めて記載してください。