基準該当居宅サービス事業所
基準該当介護予防サービス事業所
基準該当居宅介護支援事業所
基準該当介護予防支援事業所
登録申請書
年　　月　　日
　（宛先）東金市長
所在地
申請者　名称
代表者職名・氏名

　基準該当事業所として、登録を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	（郵便番号　　　　　―　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　市区
　　　　　府県　　　　　　　町村	
	連絡先	電話番号	　　　　　　　　(内線)	FAX番号	　	
		Email		
	法人等の種類	　	
	代表者の職名・
氏名・生年月日	職名		フリガナ	　	生年月日		
				氏名	　			
	代表者の住所	（郵便番号　　　　　―　　　　　）
　　　　　　　都道　　　　　　　市区
　　　　　　　府県　　　　　　　町村	
法人の吸収合併又は吸収分割における指定（許可）申請時に☑	□	
登録を受けようとする事業所	同一所在地において行う事業等の種類	登録申請
対象事業等
（該当事業に○）	既に登録を
受けている事業等（該当事業に○）	登録申請をする事業等の開始予定年月日	様式	
	居宅サービス	訪問介護	　	　	　	　	
		訪問入浴介護	　	　	　	　	
		通所介護	　	　	　	　	
		短期入所生活介護	　	　	　	　	
		福祉用具貸与	　	　	　	　	
	介護予防サービス	介護予防訪問入浴介護	　	　	　	　	
		介護予防短期入所生活介護	　	　	　	　	
		介護予防福祉用具貸与	　	　	　	　	
	居宅介護支援事業	　	　	　	　	
	介護予防支援事業	　	　	　	　	
基準該当事業所番号		（既に登録を受けている場合）	
介護保険事業所番号		（既に指定又は許可を受けている場合）	
医療機関コード等		（保険医療機関として指定を受けている場合）	

備考
１　「登録申請対象事業等」及び「既に登録を受けている事業等」欄は、該当する欄に「○」を記入してください。
２　保険医療機関、保険薬局、老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている場合には、そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。
３　法人等の種類の欄は、「社会福祉法人（社協以外）」、「社会福祉法人（社協）」、「医療法人」、「社団・財団」、「営利法人」、「非営利法人（ＮＰＯ）」、「農協」、「生協」、「その他法人」、「地方公共団体（都道府県）」、「地方公共団体（市町村）」、「地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）」、「非法人」又は「その他」を記入してください。
４　様式右上の申請者の所在地と様式中央の申請者欄の主たる事務所の所在地は必ず一致させる必要はありません。また、申請者欄の主たる事務所の所在地は、原則として、登記事項証明書の内容を記載してください。ただし、建物名や部屋番号を追記することも可能です。