年　　月　　日　

特例居宅介護サービス費等　　
特例居宅介護サービス計画費等	の代理受領に係る申出書	

　(宛先)　東金市長

住所　　　　　　　　　　　　　
事業者名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　

　　以下のとおり、代理受領について申し出ます。
　1　代表者氏名
　2　基準該当サービス事業所名
　3　事業所の所在地(電話番号)
　4　基準該当事業所番号
　5　代理受領の取扱いを受けようとする期間　　　年間

　	ただし、期間満了1月前までに特段の意思表示がない場合には、期間満了の日の翌日において、更に　年間順次更新をしたものとする。