年度　　県営土地改良事業分担金納入通知書兼領収書	年度　県営土地改良事業分担金領収済通知書

　(あて先)　東金市会計管理者	年度　　県営土地改良事業分担金納付書	
　	様	　			
		　	整理番号	　	　		　	整理番号	　	　	
			面積	m2		　	整理番号	　	　		住所	　		
	　		発行日	年　　月　　日			住所	　			氏名	　		
	区分	　		納期限	年　　月　　日			氏名	　			納期限	年　　月　　日		
	地区名	　		　			　			　		
　	分担金の額	円			分担金の額	円			分担金の額	円		
	延滞金の額	円			延滞金の額	円			延滞金の額	円		
	合計金額	円			合計金額	円			合計金額	円		
　東金市長　　　　印　　　　上記のとおり納入してください。	　上記の金額を領収済につき通知します。	　	
　	　	領収日付印	　	　	領収日付印	　	　千葉県東金市	領収日付印	　	
		　			　			　		
										
	科目	款	項	目	節	　			　	科目	款	項	目	節	　			　	科目	款	項	目	節