県営土地改良事業延滞金減免申請書

年　　月　　日　

　(宛先)　東金市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
(受益者)電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度県営土地改良事業（　　　　　　　　）延滞金の減免を受けたいので、次のとおり申請します。

延滞金のうち減免を受けようとする額	円　	
分担金(変更)決定通知書の通知書番号	東金市指令第　　　　　号	
分担金(変更)決定通知書の分担金の額	円　	
減免を受けようとする理由