県営土地改良事業分担金徴収猶予申請書

年　　月　　日　

　（宛先）　東金市長

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
（受益者）電話　　　　　　　　　　　　

　　　　　年度県営土地改良事業（　　　　　　　　）分担金の徴収の猶予を受けたいので、次のとおり申請します。

分担金のうち徴収の猶予を受けようとする額	円　	
徴収の猶予を受けようとする分担金の納期限	年　　月　　日　	
分担金(変更)決定通知書の通知書番号	東金市指令第　　　　　号	
分担金(変更)決定通知書の分担金の額	円　	
猶予を受けようとする理由