県営土地改良事業代表受益者届

年　　月　　日　

　（宛先）　東金市長

住所　　　　　　　　　　　　
受益者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
受益者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　県営土地改良事業（　　　　　　　）の代表受益者を定めたので、次のとおり届け出ます。

代表受益者	住所	　	
	氏名	　	
届出に係る土地の表示	土地の所在	地番	地目	面積（ｍ２）	権利の種類	
			台帳	現況