県営土地改良事業受益者変更届

年　　月　　日　

　（宛先）　東金市長

住所　　　　　　　　　　　　
新受益者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　
旧受益者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　

　県営土地改良事業（　　　　　　　）の受益者の変更があったので、次のとおり届け出ます。

届出に係る土地の表示	土地の所在	地番	地目	面積（ｍ２）	権利の種類	
			台帳	現況			
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
変更年月日	　　　　　　年　　月　　日	
変更の理由