年　　月　　日

指定工事店証

東金市長　　　　　　　　印

　　下記の者を、東金市排水設備指定工事店として指定する。
指定番号	第　　　　　　号	
名称(商号)	　	
営業所所在地	　	
代表者氏名	　	
指定の有効期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日