年　　月　　日

指定工事店指定辞退届

　(宛先)　東金市長

申請業者	指定番号	第　　　　　　号	
	名称(商号)	　	
	営業所所在地	電話	
	代表者氏名	　	

　理由	
　添付書類　指定工事店証