年　　月　　日　

指定工事店証再交付申請書

　(宛先)　東金市長

申請業者	指定番号	第　　　　　　号	
	名称(商号)	　	
	営業所所在地	　電話	
	代表者氏名	　	

　理由及び経過説明	
　添付書類　指定工事店証(き損又は指定工事店証の記載事項に変更が生じた場合)