第　　　　　号
確認書
政治団体名　　　　　　　　
事務所　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　
　　上記団体は、　　　　年　　月　　日執行の東金市長選挙における公職選挙法第201条の9第1項ただし書の適用を受ける団体であることを確認する。
　　　　　　　　年　　月　　日
東金市選挙管理委員会委員長　　　　　　　　印