第　　号の　　　　　新聞広告掲載証明書
候補者	住所	　	
	所属党派名	　	
	氏名	　	
	立候補届出年月日	　	
　　上記の者は、　　　　年　　月　　日執行の東金市　　　選挙の候補者であって、公職選挙法第149条第4項の規定による新聞広告を掲載することができるものであることを証明する。
　　　　　　　　年　　月　　日
東金市　　　選挙選挙長　　　　　　　　印