第　　　　　号(　　　　)
　　　　　　年　　月　　日執行
　東金市　　　　　選挙
乗車証
東金市選挙管理委員会　　印
備考
　1　上質の白布を用い朱書(これに類似する印刷を含む。)する。
　2　東金市選挙管理委員会の印は、刷込式とする。