選挙事務所届出書
選挙	令和３年３　月２１日執行　東金市議会議員一般選挙	
届出の種類	１　設置　　２　異動　　３　廃止　	
候補者氏名	　　　　　	
選挙事務所所在地	千葉県東金市	
電話	　　　　　　　　（　　　　）	
連絡責任者氏名	　	
異動した場合の旧所在地	　	
事由発生年月日	令和　３　年　３　月　４　日	
　上記のとおり選挙事務所について届け出ます。
　　令和　３　年　３　月　１　日

選挙事務所設置者氏名　　　　　　　　　　

（宛先）東金市選挙管理委員会委員長　　山　内　　　勲　　様
上記について承諾しました。

　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　候補者氏名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　㊞
推薦届出者　　　　　　　　　　　　様	
備考
　　１　推薦届出者が設置等した場合は、候補者の承諾を得た旨を記載し、推薦届出者が数人あるときは、公職選挙法施行令第１０８条第２項（第３項）の規定によりその代表者であることを証明する書面を添付すること。
　　２　選挙事務所を移転した場合は、「選挙事務所所在地」欄に移転先の所在地を記入し、「異動した場合の旧所在地」欄に旧所在地を記入すること。
　　３　選挙事務所を廃止した場合は、「選挙事務所所在地」欄に廃止した事務所の所在地を記入すること。
４　候補者又は推薦届出者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、これらの者の代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者又は推薦届出者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。