選挙の種別の変更に伴う証票返還書
　　年　　月　　日
　(あて先)　東金市選挙管理委員会委員長
候補者等氏名　　　　　　　　　
(後援団体の名称及び代表者氏名)
住所　　　　　　　　　　　　　
(主たる事務所の所在地)
　　東金市選挙管理委員会選挙執行規程第43条第1項の規定により、証票を返還します。
　1　証票の返還に係る選挙の種別
　2　証票返還枚数　　枚

　備考　候補者等又は後援団体の代表者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等又は後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。