証票の再交付申請書
　　年　　月　　日
　(あて先)　東金市選挙管理委員会委員長
候補者等氏名　　　　　　　　　
(後援団体の名称及び代表者氏名)
住所　　　　　　　　　　　　　
(主たる事務所の所在地)
　　東金市選挙管理委員会選挙執行規程第42条の規定により、次のとおり再交付を申請します。
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	理由	
　	　	　	

備考　候補者等又は後援団体の代表者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等又は後援団体の代表者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。