証票交付申請書
　　年　　月　　日
　(あて先)　東金市選挙管理委員会委員長
候補者等氏名　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
職業　　　　　　　　　
　　公職選挙法施行令第110条の5第4項の証票の交付を受けたいので、同条第5項の規定により、次のとおり申請します。
　1　公職の種類
　2　証票交付申請枚数　　　枚
　3　立札及び看板の類を掲示する事務所の所在地並びに事務所ごとの立札及び看板の類の枚数
事務所の所在地	立札及び看板の類の枚数	
　	　	

備考　候補者等本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者等本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。