政党その他の政治団体の機関紙誌発行届出書
区分	機関新聞紙	機関雑誌	備考	
機関紙誌の名称	　	　	　	
編集人氏名	　	　	　	
発行人氏名	　	　	　	
創刊年月日	　	　	　	
発行方法	　	　	　	
引き続いて発行されている期間	　	　	　	
選挙の種類	　	　	　	
　　上記のとおり公職選挙法第201条の15第1項の規定により届け出ます。
　　　　　　　　年　　月　　日
政治団体名　　　　　　　　　
事務所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　(あて先)　東金市選挙管理委員会委員長

備考　政治団体の代表者が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、政治団体の代表者の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。