政治活動用ビラ届出書
　　　　　　年　　月　　日執行の東金市長選挙において、別添の政治活動用ビラを頒布したいので、公職選挙法第201条の9第1項第6号の規定により届け出ます。
　　　　　　　　年　　月　　日
政治団体名　　　　　　　　　
事務所　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　
　(あて先)　東金市選挙管理委員会委員長

備考　政治団体の代表者が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、政治団体の代表者の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。