出納責任者届出書
選挙の種類	　	
出納責任者の氏名	　	
住所	　	
職業	　	
生年月日	　	
選任年月日	　	
候補者氏名	　	
添付書類	　	
備考	　	
　　上記のとおり届け出ます。
　　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　(あて先)　東金市選挙管理委員会委員長
　備考
　　1　推薦届出者が出納責任者を選任した場合は、候補者の承諾書を添付すること。
　　2　推薦届出者が2人以上あるときは、その代表者であることを証明する書類を添付すること。
3　公職の候補者又は推薦届出者本人が届け出る場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、これらの者の代理人が届け出る場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、公職の候補者又は推薦届出者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りでない。